2021 포항여성병원 서포터즈 너나들이 3기 신청서

본인은 「포항여성병원」에서 모집하는「서포터즈 ‘너나들이’」에 아래와 같이 신청합니다.

○ 활동기간 : 2021년 8월 1일(일) ~ 2021년 12월 31일(금) / 5개월 간

○ 지원방법 : (온라인) 병원 카페에 게시된 본 신청서를 작성해 본원 메일로 송신

/ 이메일 : phwithmom@naver.com

○ 모집기간 : 2021년 7월 3일(토)까지

○ 결과발표 : 2021년 7월 10일(토), 선정자에게 개별연락

서포터즈 활동 기간 내 성실히 활동하는 분에게 본원 내규에 따라 종합검진 및 비급여 진료비 할인, 월별 상품 증정 등의 혜택이 주어집니다.

☎ 문의 054) 288-8559

❙신청서

성 명
생 년 월 일
	년 월 일
전 화 번 호
	핸드폰)	자택)
주 소
E-mail		직 업
임신 계획 여부	임신 계획 중이시라면 ( 년 개월)
임신 여부	( 주수) ( 년 월 일 출산 예정)
자녀 유무	( 명) (나이: 만 세/ 개월)
	( 명) (나이: 만 세/ 개월)
	( 명) (나이: 만 세/ 개월)
온라인 활동여부	개인 블로그 주소 : 활동 중인 SNS 주소 : 활동 중인 인터넷 카페 :
여성병원 이용한 시기	(언제부터 여성병원 고객이 되었는지 연도를 기입해주세요. 주치의, 주로 이용하는 과) ex. 2000년부터. 산부인과 – 정상윤 원장 / 내과 – 양해민 과장
여성병원 서포터즈를 신청한 계기

개인 정보 활용에 동의하며 위의 기재사항은 사실임을 증명합니다.

2021 년       월      일

서명                 (인)